Kembali ke Daftar Jenis Perizinan
IZIN PENYELENGARAAN KESEHATAN KLINIK UTAMA
| No | Daftar Syarat |
|---|---|
| 1 | KTP |
| 2 | Surat permohonan izin klinik |
| 3 | Fotocopy NPWP (perseorangan dan perusahaan) |
| 4 | Pas photo pemilik 4x6 = 2 lembar, 3x4 = 1 lembar |
| 5 | Fotocopy pendirian badan usaha bagi klinik utama dan klinik pratama yang menyelengarakan rawat inap |
| 6 | Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan |
| 7 | Fotocopy bukti hak kepemilikan atau izin pengunaan bangunan untuk menyelengarakan kegiatan bagi pemilik pribadi |
| 8 | Fotocopy IMB |
| 9 | Fotocopy SIUP |
| 10 | Fotocopy TDP |
| 11 | fotocopy izin lingkungan bagi perusahaan yang menggunakan dokumen amdal dan ukl - upl |
| 12 | Surat pernyataan sebagai pemilik/ penyelenggara |
| 13 | Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan |
| 14 | Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis |
| 15 | Surat izin atasan langsung (bagi tenaga berstatus PNS) |
| 16 | Fotocopy SIP Dokter pada sarana yang diusulkan |
| 17 | Fotocopy ijasah perawat dan tenaga kesehatan lain |
| 18 | Peraturan internal dan standar prosedur operasional pelayanan |
| 19 | Surat pernyataan bersedia melaksanakan program pemerintah dibidang kesehatan |
| 20 | Fotocopy NPWP |
| 21 | Peta lokasi dan denah ruangan |
| 22 | Perjanjian kerjasama dengan jejaring jika diperlukan |
| 23 | Asli izin lembaga untuk perpanjangan |
| 24 | Surat kuasa bermaterai bila pemohon tidak datang secara langsung |
| 25 | Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai |
