| 1 | Fotocopy KTP |
| 2 | Fotocopy NPWP |
| 3 | Pas photo pemilik 4x6 = 2 lembar, 3x4 = 1 lembar |
| 4 | Surat pernyataan status kepemilikan atau surat kontrak minimal selama 5 tahun bagi yang sewa |
| 5 | Fotocopy IMB |
| 6 | Fotocopy SIUP |
| 7 | Fotocopy TDP |
| 8 | Denah bangunan, denah lokasi, denah instalasi listrik, air limbah, dan air bersih |
| 9 | Surat pernyataan pengelolan air limbah |
| 10 | Surat perjanjian kerjasama rujukan laboratorium |
| 11 | Surat perjanjian kerjasama pengelolaan sampah medis |
| 12 | Surat perjanjian kerjasama pengelolaan obat |
| 13 | Data kepegawaian dokter penanggung jawab (fotocopy ijasah, STR, dan SIP) |
| 14 | Surat persetujuan atasan langsung |
| 15 | Surat pernyataan kesanggupan menjadi dokter penanggung jawab |
| 16 | Data tenaga pelaksana harian (fotocopy ijasah, STR, dan SIP/SIK, dan surat pernyataan kesanggupan) |
| 17 | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan |
| 18 | Fotocopy NPWP |
| 19 | Asli izin lembaga untuk perpanjangan |
| 20 | Surat kuasa bermaterai bila pemohon tidak datang
secara langsung |
| 21 | Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai |
