No	Daftar Syarat
1	KTP
2	Fotocopy NPWP
3	Pas photo pemilik 4x6 = 2 lembar, 3x4 = 1 lembar
4	Surat pernyataan status kepemilikan atau surat kontrak minimal selama 5 tahun bagi yang sewa
5	Fotocopy IMB
6	Fotocopy SIUP
7	Fotocopy TDP
8	Denah bangunan, denah lokasi, denah instalasi listrik, air limbah, dan air bersih
9	Surat pernyataan pengelolan air limbah
10	Surat perjanjian kerjasama rujukan laboratorium
11	Surat perjanjian kerjasama pengelolaan sampah medis
12	Surat perjanjian kerjasama pengelolaan obat
13	Data kepegawaian dokter penanggung jawab (fotocopy ijasah, STR, dan SIP)
14	Surat persetujuan atasan langsung
15	Surat pernyataan kesanggupan menjadi dokter penanggung jawab
16	Data tenaga pelaksana harian (fotocopy ijasah, STR, dan SIP/SIK, dan surat pernyataan kesanggupan)
17	Fotocopy NPWP
18	Asli izin lembaga untuk perpanjangan
19	Surat kuasa bermaterai bila pemohon tidak datang secara langsung
20	Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai

No	Formulir Perizinan
1	Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen
2	Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan klinik kesehatan pratama